שאלון חשיפה לרעלים – ד״ר רויטל פיטוסי
בחר את התשובה המאפיינת אותך במיוחד:
בהצלחה (:
האם אתה שותה מי ברז לא מסוננים?
כן
לפעמים
בעבר
לא
האם אתה אוכל פחמימות פשוטות כדוגמת פסטה או לחם, מחיטה לבנה או מליאה, יותר מפעמיים בשבוע?
כן
לפעמים
בעבר
לא
האם אתה משתמש בכלי בישול עשויים טפלון/נון-סטיק?
כן
לפעמים
בעבר
לא
האם אתה מאחסן מזון בכלי פלסטיק?
כן
לפעמים
בעבר
לא
האם אתה מרבה בשתיית קפה לאורך היום? האם אתה מקפיד לבדוק שהוא קפה איכותי ואינו מכיל עובש?
כן
לפעמים
בעבר
לא
האם אתה צורך פירות וירקות חקלאיים (לא אורגנים), או מהונדסים גנטית?
כן
לפעמים
בעבר
לא
האם אתה צורך מוצרים מן החי? (כלומר - בשר, עופות, מוצרי חלב, ביצים).
כן
לפעמים
בעבר
לא
האם אתה צורך דגים ו/או פירות ים, משומרים או מעובדים?
כן
לפעמים
בעבר
לא
האם אתה צורך מזון מעובד? (לדוגמה: מזונות עם תוספת של צבעי מאכל, טעמים מלאכותיים, חומרים משמרים, או ממתיקים, מטוגנים בשמן עמוק או מזון מהיר).
כן
לפעמים
בעבר
לא
האם אתה שותה משקאות מוגזים, מיצים או משקאות אחרים עם ממתיקים טבעיים או מעודנים? (לדוגמה: סירופ תירס עתיר פרוקטוז, סוכר קנים, נקטר אגבה, סטיביה, מיץ פירות לא מדולל וכו', או ממתיקים מלאכותיים כגון, אספרטיים/סכרין/סוכרלוז... ועוד).
כן
לפעמים
בעבר
לא
האם אתה רגיש למוצרי טיפוח אישי? (כגון: קרמים למיניהם, קרמי לחות, שמפו, מרככים, קרמי גילוח וסבונים).
כן
לפעמים
בעבר
לא
האם אתה רגיש לעשן, בשמים, ריחות, מוצרי ניקוי, בנזין או דומה להם?
כן
לפעמים
בעבר
לא
האם אתה מעשן, או שאתה חשוף לעישון פאסיבי לעתים קרובות?
כן
לפעמים
בעבר
לא
האם יש לך היסטוריה של שימוש רב באלכוהול, או תרופות מרשם?
כן
לפעמים
בעבר
לא
האם יש לך תגובות חריגות לתרופות מרשם או ללא מרשם? (לדוגמה – מרגיש רדום כאשר נוטל אותן).
כן
לפעמים
בעבר
לא
האם יש לך טיפולי שורש, שיניים עקורות, סתימות "כסף", כתרים, חומרי איטום דנטליים, שיניים תותבות, מגשי יישור, פלטה, מגיני פה, השתלות שיניים וכדומה?
כן
לפעמים
בעבר
לא
האם יש לך תגובות למזון, רגישויות או אי סבילות? האם יש לך אלרגיות?
כן
לפעמים
בעבר
לא
האם יש לך חומרים מלאכותיים בגוף? (כגון - שתלים, סיכות, מפרקים, סיליקון וכדומה).
כן
לפעמים
בעבר
לא
האם אתה מנהל אורח חיים במתח גבוה, או שיש לך חווית אירוע מלחיץ או טראומטי בעברך?
כן
לפעמים
בעבר
לא
האם השתמשת באנטיביוטיקה או בתרופות ללא מרשם, (כולל אמצעי מניעה) ב-6 החודשים האחרונים?
כן
לפעמים
בעבר
לא
האם אתה נוהג לפקוד פארקים? האם מרוססים בקוטלי עשבים, הדברה או קוטלי פטריות?
כן
לפעמים
בעבר
לא
האם אתה מרבה לטוס?
כן
לפעמים
בעבר
לא
האם אתה רץ או רוכב על אופניים, או צועד לעבודה ברחובות סואנים?
כן
לפעמים
בעבר
לא
האם יש לך נטייה לחלות בטיולים?
כן
לפעמים
בעבר
לא
האם אתה חשוף לכימיקלים רעילים? (לדוגמה: צבעים, דבקי אפוקסי, דבקים, מוצרי שיער או ציפורניים וכדומה).
כן
לפעמים
בעבר
לא
האם הבית או מקום העבודה שלך מכיל חומרי בנייה או רהיטים חדשים? (לדוגמה: צבע, פרקט למינציה, שטיחים חדשים, מצעים, וכדומה).
כן
לפעמים
בעבר
לא
האם הבית או מקום העבודה שלך מראים סימנים של נזקי עובש או מים? (לדוגמה: צבע סדוק, דליפות מהתקרה, בידוד מתפורר או קצף, עובש גלוי, או חלונות לחים, מרתף וכדומה).
כן
לפעמים
בעבר
לא
האם אתה חשוף לכימיקלים בבית או בעבודה? (לדוגמה: חמרי ניקוי, חמרי חיטוי, חיטוי ידיים, מרענני אוויר, נרות ריחניים וכדומה).
כן
לפעמים
בעבר
לא
האם אתה גר או עובד ליד מקור זיהום תעשייתי? (לדוגמה: כביש מהיר, מפעל, משרפה, גז, תחנת כוח וכדומה).
כן
לפעמים
בעבר
לא
האם אתה גר או עובד ליד מקור של קרינה אלקטרומגנטית? (לדוגמה: טלפון סלולרי, אנטנה סלולרית, קווי מתח גבוה וכדומה).
כן
לפעמים
בעבר
לא
האם אתה גר או עובד באזור חקלאי או סוג אחר של אזור שבו אתה נחשף לקוטלי עשבים, הדברה או קוטלי פטריות?
כן
לפעמים
בעבר
לא
האם יש לך בבית או בעבודה תנור חימום על ידי עצים או גז?
כן
לפעמים
בעבר
לא
האם אתה גר או עובד בבניין אטום עם אוויר ממוחזר?
כן
לפעמים
בעבר
לא
שם מלא
אימייל
טלפון
סיום ושליחה
